Este caso comienza contando lo que le pasó a una mujer llamada Carmen cuando ella pensó que podría haber tenido un ataque de corazón y llamó a emergencias. Después de responder varias preguntas, el operador transfirió su llamada a un médico. Ella tuvo que explicar su situación otra vez y responder aún más preguntas. Luego vino la ambulancia, donde volvió a responder a las mismas preguntas. Luego, fue a la sala de emergencias, donde otro médico le hizo las mismas preguntas, le hicieron algunas pruebas y luego le dijeron que necesitaba una radiografía. Desafortunadamente, después de esperar dos horas más, le dijeron que tenía que volver a realizar las pruebas porque el médico no había firmado la autorización para las pruebas anteriores. Finalmente obtuvo los resultados y, aunque todo era normal, aún tenía que ser admitida para otras pruebas. Debido a la escasez de camas, tuvo que ser trasladada a otro hospital (Hospital General). Pero todavía no consiguió un dormitorio y tuvo que pasar por el proceso de responder las mismas preguntas de nuevo para un médico y una enfermera...

López Vega, un cirujano cardíaco en el Hospital General y sus colegas estuvieron de acuerdo en que la forma en que se manejaba la atención a los pacientes debía cambiarse. Para realizar mejoras, hicieron un análisis de efecto de modo de fallo para exponer errores e ineficiencias recurrentes. Al final del caso, los lectores deben analizar los problemas de la cadena de servicios del hospital que vieron en la historia de Carmen y los diagramas de flujo del proceso con los modelos de fallo asociados. Luego se les pregunta cómo aplicarían las recomendaciones para eliminar o reducir las causas del fallo del proceso.